Приложение N 5. Доверенность на выдачу технического средства реабилитации

Приложение N 5
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по обеспечению
техническими средствами реабилитации
инвалидов (детей-инвалидов)

Директору государственного

учреждения Тульской области

"Управление социальной

защиты населения Тульской области"

__________________________________

от ______________________________,

проживающего по адресу:

__________________________________

Телефон __________________________

Доверенность

Я, ____________________________________________, ________ года рождения

(Ф.И.О. инвалида)

паспорт: серия ________ N ___________, выдан "____" ___________ _____ года,

____________________________________________________________________ ______,

(орган, выдавший паспорт)

прошу выдать мне в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N ______________________________

от "___" ___________ 20__ г. ______________________________________________

(наименование технического средства)

через ____________________________________ паспорт: серия _________ N _____

(Ф.И.О. лица, получающего изделие)

выдан "___" _____________ ______ года, ____________________________________

____________________________________________________________________ _______

(орган, выдавший паспорт)

_________________ (___________________) "___" ______________ 20__ г.

(подпись инвалида) (расшифровка подписи)

Подпись доверенного лица ___________________________ удостоверяю.

__________ _________ __________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)