Приложение N 9. Заявление о компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации

Приложение N 9
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по обеспечению
техническими средствами реабилитации
инвалидов (детей-инвалидов)

Директору государственного

учреждения Тульской области

"Управление социальной

защиты населения Тульской области"

__________________________________

от ______________________________,

проживающего по адресу: __________

__________________________________

Паспорт __________________________

__________________________________

__________________________________

СНИЛС ____________________________

Телефон __________________________

заявление.

Прошу произвести компенсацию за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации

____________________________________________________________________ _______

(наименование технического средства реабилитации)

в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или

абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _____ от "___" ________ 20__ года.

	Приложение:	1)
		2)
		3)

_________________ (___________________) "___" ____________ 20__ г.

(подпись инвалида) (расшифровка подписи)