Приложение N 1.1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки предоставляемые в виде выплат

Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение, перерасчет ежемесячных
денежных компенсаций гражданам
в зависимости от времени проживания
(работы) на территориях зон радиоактивного
загрязнения вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки

"В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства: почтовый индекс, город,

__________________________________________________________________

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт: _________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________

Дата рождения: ___________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения ___________________________________________________

Гражданство ______________________________________________________

СНИЛС ____________________________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________________________

С паспортом сверено: _____________________________________________

(подпись специалиста)

заявление

Прошу с 1 ____________________ 20__ года меры социальной поддержки,

предоставляемые мне в виде выплат: ________________________________________

(указать виды выплат)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

- доставлять через почтовое отделение федеральной почтовой связи

N ______________ по месту моего жительства;

- перечислять в ______________________________________________________________

указать наименование финансово-кредитной организации, N филиала, N отделения на мой лицевой счет

____________________________________________________________________ _______.

указать N лицевого счета

Дата ___________________ Подпись ________________________

Реквизиты банка и счета сличены, заявление зарегистрировано "___" _________ 20__ г. N ___

подпись специалиста ________________