Приложение N 2. Заявление о предоставлении индивидуального источника водоотведения - септика и (или) индивидуального источника газоснабжения (теплоснабжения)

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении индивидуальных
источников ресурсоснабжения гражданам,
имеющим трех и более детей

Заявление

____________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество гражданина

____________________________________________________________________ _______

Адрес регистрации

Многодетная семья составом ____ человек.

Жилой дом: общая площадь - ___ кв. м, жилая площадь - ____ кв. м.

Прошу предоставить индивидуальный источник водоотведения - септик и (или) индивидуальный источник газоснабжения (теплоснабжения) ____________________________ для установки по адресу:

____________________________________________________________________ _______

указать источник из приложения 1 к положению

____________________________________________________________________ _______

Приложение:

1. копия паспорта;

2. копия паспорта супруга (супруги) многодетного гражданина;

3. копия свидетельства о заключении брака (при наличии);

4. копии свидетельств о рождении детей;

5. свидетельство о праве собственности на дом;

6. заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на обработку персональных данных многодетного гражданина и его несовершеннолетних детей (приложение 2);

Подпись заявителя, дата:

________________________________________________________________