Приложение. Согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на обработку персональных данных

Приложение
к приказу
от "21" мая 2018 N 238-осн

Согласие
на проверку сведений, содержащихся в представленных
документах, и на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

паспорт_____________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(серия и номер)

____________________________________________________________________ ____________

(дата)

____________________________________________________________________ ____________

(кем и когда выдан)

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) __________________________________________________________________________ (адрес представителя субъекта персональных данных) ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48б, на обработку с целью предоставления мне единовременной денежной компенсации на оплату расходов по приобретению и установке внутриквартирного газового оборудования взамен признанного непригодным для дальнейшего использования в связи с истечением срока его эксплуатации следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении о предоставлении мне единовременной денежной компенсации на оплату расходов по приобретению и установке внутриквартирного газового оборудования взамен признанного непригодным для дальнейшего использования в связи с истечением срока его эксплуатации, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе, с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. ______________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)