Приложение N 4. Маршрутный лист

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления специальных
транспортных услуг инвалидам, в том числе
детям-инвалидам в возрасте до 18 лет,
имеющим ограничение способности к передвижению,
государственными учреждениями Тульской области,
подведомственными министерству труда
и социальной защиты Тульской области

Маршрутный лист N

дата выдачи ______________

Учрежденене_________________________________________________________ ________

Водитель ____________________ Автомобиль__________________ гос.N__________________

(фамилия, имя, отчество) (марка)

N п/п	Время подачи автотранспорта	Ф.И.О. и категория получателя услуги	Маршрут следования		Время ожидания (простоя) автотранспорта мин.	Километраж км	Сумма к оплате Руб.	Подпись получателя услуги
			Пункт отправления	Пункт назначения

Итого ________________________________________________________________

(сумма прописью)

	Водитель
		(подпись)		(Ф.И.О.)

	Специалист
		(подпись)		(Ф.И.О.)