Приложение N 2. Бланк - заказ на предоставление специальной транспортной услуги

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления специальных
транспортных услуг инвалидам, в том числе
детям-инвалидам в возрасте до 18 лет,
имеющим ограничение способности к передвижению,
государственными учреждениями Тульской области,
подведомственными министерству труда
и социальной защиты Тульской области

Бланк - заказ N
на предоставление специальной транспортной услуги

Фамилия_____________________Имя_______________Отчество_____________

Год рождения ________________________________________________________

Категория___________________________________________________________ _

Контактный телефон заявителя _________________________________________

Дата подачи транспортного средства____________________________________

Время подачи транспортного средства __________________________________

Адрес, по которому требуется подать транспортное средство_______________

____________________________________________________________________

Адрес, наименование объекта, куда требуется доставить заявителя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контрольное время, к которому должен быть доставлен заявитель___________

Информация о наличии багажа и сопровождающих лиц:____________________

____________________________________________________________________

Потребность в сопровождении специалистом по социальной работе _________

Предполагаемое время возвращение к месту жительства заявителя

____________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. оформившего заявку_________________________________