Приложение

Приложение
к приказу
от "05" июня 2018 N 282-осн

"Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации на
питание с молочной кухни для детей до 3 лет,
постоянно проживающих на территориях зон
радиоактивного загрязнения вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный (ная) по адресу ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

паспорт		,	выдан		,
	(серия и номер)			(дата)		(кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______________

(кем и когда выдан)

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
(адрес представителя субъекта персональных данных)
(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б,

на обработку с целью предоставления мне ежемесячной компенсации на питание с молочной кухни для детей до 3 лет, постоянно проживающих на территориях зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

	"___" __________ 20__г.					".
		(подпись)			(расшифровка подписи)

"Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации на
питание с молочной кухни для детей до 3 лет,
постоянно проживающих на территориях зон
радиоактивного загрязнения вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Заявление
об изменении персональных данных

В государственное учреждение Тульской области "Управление

социальной защиты населения Тульской области"

от______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________________

Паспорт:________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения компенсации - через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя компенсации) либо путем перечисления на расчетный счет получателя компенсации (с указанием реквизитов счета, открытого получателем компенсации в кредитной организации, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с _________________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
5. Копия свидетельства об установлении отцовства
6. Выписка из лицевого счета кредитной организации

	Дата		Подпись

Заявление зарегистрировано

"__" ___________ 20 ___ г., N ___________

подпись специалиста ___________________