Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на осуществления земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

Администрации МО Суворовский район

Заявление
на получение разрешения на осуществления земляных работ

"___" ____________20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество)

адрес:

____________________________________________________________________ _

тел. _________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

расчетный счет _______________________________________________________

Банк

____________________________________________________________________ _

БИК _________________________________________________________________

корр. счет ___________________________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _________________________, дата рождения "__" ______ 20__ г.

домашний адрес

____________________________________________________________________ _,

тел. _______________

Паспорт: серия __________ N ___________, дата выдачи ___________________

кем выдан, когда

____________________________________________________________________ _

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия___________________

N____________, дата выдачи______________, кем выдано

____________________________________________________________________ _

ИНН ________________________________________________________________

Объект и его назначение

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Адрес:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район _______________________________________________________________

Проект N ____________________ разработан______________________________

____________________________________________________________________ _

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других

видов работ: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Вид работ: ___________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж)

____________________________________________________________________ _

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________________ кв. м; газон __________ кв. м;

грунт _____________________ кв. м; бордюр (поребрик) __________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ____________ 20__ г.

по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или

несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет

ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к

нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"___"____________20__г.

____________________________________________________________________ _

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес _______________________________________________________________

__________________________________ тел. _______________________________

Лицензия N __________ от ____________ действительна до _________________

ИНН _________________________________________________________________

расч. счет ____________________________________________________________

Банк ________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________

корр. счет ___________________________________________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо)

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________, дата рождения "____" _______ 19__ г.

домашний адрес

____________________________________________________________________ __,

тел. ____________________________

Паспорт: серия ________ N _____________, дата выдачи ____________________,

кем выдан ____________________________________________________________,

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия ______________________N _________, дата выдачи _________, кем выдано

____________________________________________________________________ _

ИНН ________________________________________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение правил благоустройства территории муниципального образования город Тула, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"____" _____________ 20__ г.

______________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________ ___

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

СОГЛАСОВАНО:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(должность, подпись, Ф.И.О.)