Приложение 1. Заявка на получение муниципального гранта

Приложение 1
к Положению
о муниципальных грантах, предоставляемых
из бюджета муниципального образования город Алексин
социально ориентированным некоммерческим организациям
для осуществления социально-значимых программ,
мероприятий и общественно-гражданских инициатив
в муниципальном образовании город Алексин
и порядке их предоставления.

Заявка
на получение муниципального гранта*

1.1.Контактная информация
Название организации (указывается полностью, как в регистрационных документах, без аббревиатуры)
Адрес организации + индекс	Адрес юридический:
	Почтовый:
Телефон (ы) + код города				Факс + код города
Электронная почта				Интернет-страница
Должность и Ф.И.О. (полностью) руководителя организации
Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации, ответственного за управление финансами в рамках социально-значимой программы
1.2. Банковские реквизиты организации
Название организации как указывается в платёжных поручениях
ИНН
Рублёвый расчётный счёт организации
Банк получателя, отделение банка (если есть)
Город
Корреспондентский счёт
БИК
1.3. Информация о программе
Описание программы
Постановка проблемы, цели и задачи
Срок выполнения программы
Полная стоимость программы
Запрашиваемая сумма
География программы
Основные мероприятия
Качественные и измеряемые количественные характеристики по категориям получателей услуг
Ожидаемые результаты
Объемы и предполагаемое финансирование из других источников
1.4. Информация о деятельности организации объем данного раздела не должен превышать 1 страницы

Заявки на получение муниципального гранта должны быть поданы на русском языке в соответствии с формой, и подаются на конкурс в печатном виде в одном экземпляре. Страницы должны быть пронумерованы. Общее количество страниц заявки не должно превышать 15, включая бюджет, без приложений.

Рекомендации по заполнению титульного листа

· Срок выполнения социально-значимой программы - указывается период реализации мероприятий в рамках социально-значимой программы.

· Полная стоимость социально-значимой программы - это сумма запрашиваемых грантовых средств и собственных средств грантозаявителя и/или партнера.

·  Запрашиваемая сумма - это размер гранта, требуемый для реализации социально-значимой программы.

·  География проекта - указывается территория, на которой будет реализовываться социально-значимая программа и зона распространения влияния ее результатов.

·  Название организации указывается полностью, как в регистрационных документах, без аббревиатуры.

Календарный план работы

Наименование мероприятия	Сроки исполнения	Объем мероприятия (натуральный показатель, измеритель)	Ответственный за проведение мероприятия
1. 2. 3. И т.д.

График целевого финансирования

Статья расходов и расчет стоимости	Финансирование (тыс. руб)
	За счет гранта		За счет собственных и привлеченных средств
1. 2. 3.