Приложение N 5. Жалоба на действие (бездействие) должностного лица

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам земельных участков
для индивидуального жилищного строительства"

Образец жалобы
на действие (бездействие) должностного лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование структурного подразделения Администрации муниципального образования Куркинский район)

Исх. от _____________ N ____

Наименование _____________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения Администрации муниципального

образования Куркинский район)

Жалоба

*Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

*Местонахождение юридического лица, физического лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фактический адрес)

Телефон: _________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________

Код учета: ИНН ___________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица

____________________________________________________________________ ______________

* на действия (бездействие):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа)

* существо жалобы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,

по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием)

со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации:

1.__________________________________________________________________ _____

2.__________________________________________________________________ _____

3. ______________________________________________________________________

МП __________________________/__________________

(подпись руководителя юридического лица, физического лица)