Приложение 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам земельных участков
для индивидуального жилищного строительства"

В Администрацию

муниципального образования

(либо в многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг)

Адрес: _____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предоставить земельный участок в _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

для _________________________________________________________________________ _____

(вид разрешенного использования земельного участка)

____________________________________________________________________ ______________

1. Кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________________________ ______________

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ ______________

3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ ______________

4. Правообладатели помещений в здании, расположенном на испрашиваемом земельном участке (заполняется при предоставлении земельного участка, на котором расположены здания, строения, сооружения):

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя, наименование организации,

____________________________________________________________________ ______________

вид права, на котором предоставлено здание (помещение в здании)

____________________________________________________________________ ______________

5. Доля в праве для каждого заявителя (при приобретении земельного участка в общую долевую собственность или в аренду со множественностью лиц собственниками отдельных помещений в здании)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

6. На участке расположены объекты:

____________________________________________________________________ ______________

находящиеся в моей собственности согласно ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

охранная зона ____________________________________________________________ площадью (кв. м.) _____________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

________________/_________

М.П . (подпись)

___________________________ ________________/____________

(дата)

(подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных
гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)