Приложение N 5. Жалоба на действие (бездействие) должностного лица

Приложение N 5
к административному регламенту

Образец жалобы
на действие (бездействие) должностного лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование структурного подразделения МО)

Исх. от _____________ N ____

Наименование ______________________________________________________________

(наименование структурного подразделения МО)

Жалоба

<*> Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

<*> Местонахождение юридического лица, физического лица ___________________

____________________________________________________________________ _______

(фактический адрес)

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Код учета: ИНН ____________________________________________________________

<*> Ф.И.О. руководителя юридического лица

____________________________________________________________________ _______

<*> на действия (бездействие):

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица органа)

<*> существо жалобы:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания, по

которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) со

ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой <*>, обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

М.П. __________________________/_______________________

(подпись руководителя юридического лица, физического лица)