Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, занятого зданием, строением, сооружением, в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование

Приложение N 1
к административному регламенту

В администрацию муниципального образования

Воловский район

(либо в многофункциональный центр

предоставления государственных

и муниципальных услуг)

Адрес: ___________________________________

от юридического лица

___________________________________

(полное наименование, ИНН,

___________________________________

номер государственной регистрации,

___________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

___________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

__________________________________,

действующего на основании

___________________________________

(название документа)

___________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

___________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

___________________________________

___________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предоставлении земельного участка, занятого зданием, строением,
сооружением, в собственность, аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование

Прошу предоставить земельный участок в ______________________________________________

для _________________________________________________________________________ ______

(вид разрешенного использования земельного участка)

____________________________________________________________________ ______________

1. Кадастровый номер земельного участка ______________________________________________

2. Площадь земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ ______________

3. Местоположение земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом

____________________________________________________________________ ______________

4. Правообладатели помещений в здании, расположенном на испрашиваемом земельном участке (заполняется при предоставлении земельного участка, на котором расположены здания, строения, сооружения):

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя, наименование организации,

____________________________________________________________________ ______________

вид права, на котором предоставлено здание (помещение в здании)

____________________________________________________________________ ______________

5. Доля в праве для каждого заявителя (при приобретении земельного участка в общую долевую собственность или в аренду со множественностью лиц собственниками отдельных помещений в здании)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

6. На участке расположены объекты: __________________________________________________,

находящиеся в моей собственности согласно ___________________________________________

охранная зона ____________________________________ площадью (кв. м) __________________

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, предоставить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, предоставить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, предоставить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, предоставить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

________________/_________

М.П. (подпись)

_____________________________

________________/___________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных
гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями стать 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)