Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
муниципального образования
город Ефремов
от 08.06.2018 N 758

Главе администрации муниципального

образования город Ефремов

_______________________________

Заявка
На участие в муниципальной программе
"Формирование комфортной городской среды на
территории муниципального образования город Ефремов"
на ________________ год

1. Сведения о физическом или юридическом лице,
уполномоченном на представление Заявки

1.1	Полные Ф.И.О. заявителя/ наименование юридического лица:
1.2	Почтовый адрес (адрес проживания):
1.3	Юридический адрес (для юридического лица):
1.4	ИНН, ОГРН (для юридического лица):
1.5	E-mail
1.6	Контактный номер телефона (факса):

2. Сведения об объекте благоустройства

2.1	Тип объекта благоустройства:	- дворовая территория многоквартирного дома
2.2	Адрес местонахождения объекта:
2.3	Описание текущего состояния объекта благоустройства:
2.4	Предлагаемый перечень работ из рекомендуемого перечня Программы:
2.4.1	из минимального перечня работ (для дворовых территорий)	(заполняется только для дворовых территорий)
2.4.2	из дополнительного перечня работ (для дворовых территорий)	(заполняется только для дворовых территорий)
2.5	Количество проголосовавших (только для дворовых территорий)	Всего: ________голосов Проголосовало: _______голосов
2.6	Наличие согласия о трудовом участии жителей (заполняется только для дворовых территорий при условии включения работ из дополнительного перечня)	наличие / отсутствие
2.7	Наличие согласия финансового участия граждан в выполнении работ из дополнительного перечня видов работ по благоустройству дворовых территорий 1% от общей стоимости работ	наличие / отсутствие
2.8	Процент задолженности многоквартирного дома по взносам на капитальный ремонт на дату проведения оценки Комиссии от общей суммы задолженности	_______________________% (заполняется представителем Комиссии по данным Фонда капитального ремонта Тульской области)

Схема (визуализация) территории благоустройства

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ:

(с указанием размеров площадки, условным обозначением планируемого благоустройства)

Перечень прилагаемых к заявке документов

N п/п	Название документа (количество листов)

Заявка составлена на _____ листах.

Дата предоставления Заявки:________________________

Подпись

Заявителя______________________ _____________________________/ Ф.И.О./

(для юридического лица - печать организации)

Отметка о принятии Заявки: Должность принявшего Заявку_____________________________________/Ф.И.О./ (подпись) Дата принятия Заявки:_______________