Приложение. Заявление об изменении персональных данных

Приложение
к приказу
от "18" июня 2018 N 300-осн

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России", "Почетный донор СССР",
имеющим место жительства в Тульской области"

В ГУ ТО " Управление социальной защиты

населения Тульской области"

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира,

дата регистрации)

____________________________________

Паспорт: ____________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

____________________________________

Дата рождения: ______________________

(число, месяц, год)

Место рождения: _____________________

Гражданство _________________________

СНИЛС ______________________________

Номер контактного телефона: ___________

С паспортом сверено:

____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки (нужное отметить "X")

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка): _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- городская единовременная выплата при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- областное ежем. пособие до 1.5 лет при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1.5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- ежемесячное пособие на ребенка в/служащего, проходящего военную службу по призыву
- единовр. пособие берем, жене в/служащего, проходящего военную службу по призыву
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь
Ежемесячная денежная выплата гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Справка на получение социальной стипендии
Ежемесячная денежная компенсация на питание детям до 3-х лет
Компенс. выплата в связи с расходами по плате (указать вид расходов),подлежащих компенсации, по пост 475
ЕДВ региональным льготникам как
Ежемесячная денежная выплата инвалидам боевых действий, членам семей погибших (умерших) военнослужащих (Закон N 1313-3TO)
Ежегодная денежная выплата ветеранам боевых действий, военнослужащим, уволенным в запас, членам семей погибших (умерших) ветеранов боевых действий (Закон N 1313-3TO)
Выплата компенсации страховых премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор РФ" "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 125-ФЗ)		X
Ежемесячная денежная выплата на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье
Областное единовременное пособие беременным женщинам
ЕДВ по оплате ЖКУ
Обеспечение путевкой
Обеспечение техническими средствами реабилитации
Ежемесячная денежная выплата на ребенка в Тульской области
Ежемесячное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей
Единовременное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей
Единовременная выплата и ежемесячная выплата на детей многодетной матери, награжденной Почетным знаком "Материнская слава"
Ежемесячная денежная выплата лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся в образовательных учреждениях, реализующих программы среднего (полного) общего образования (кроме лиц, находящихся на полном государственном обеспечении)
Компенсация расходов на оплату стоимости проезда на м/г транспорте к месту сан.- кур. лечения и обратно детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, обучающ. в учреждениях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, учреждениях нач. и среднего проф. образования, находящихся в ведении мун. обр-ний области, а также детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей) и приемных семьях
ЕДВ на ребенка в возрасте от 1,5 до 3 лет
ЕДВ на ребенка в семье студента
Ежемесячная выплата при рождении (усыновлении) первого ребенка
Ежемесячная денежная выплата на ребенка-инвалида (детей - инвалидов)

с последующим перечислением на почтовое отделение N _________________ или в кредитную организацию

____________________________________________________________________ __________

(реквизиты кредитной организации N лицевого счета)

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "___" ___________________ 20 __ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата и место рождения	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Чл. сем. д/суб. (" +")	Сов м. хоз. (" + ")	Принадлежность к гражданству

Информация, необходимая для запроса сведений о регистрационных данных индивидуального предпринимателя из ЕГРИП:

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

____________________________________________________________________ _________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица:

____________________________________________________________________ _________________

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения (в т.н. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания);

не имею права получать одновременно ежемесячное пособие по уходу за ребенком в органах социальной защиты населения и пособие по безработице в Центре занятости населения;

о необходимости в течение десяти дней сообщить об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления мне мер социальной поддержки (изменение льготного статуса, изменение основания проживания, состава семьи, места постоянного жительства, гражданства, временное выбытие членов семьи, изменение доходов членов семьи, устройство на работу, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.);

в случае назначения жилищной субсидии, размер которой равен фактическим расходам семьи на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязан не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить документы (квитанции), подтверждающие фактические расходы на оплату ЖКУ, понесенные в течение срока получения последней субсидии (за 6 месяцев);

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет мною внесена либо будет с меня взыскана в установленном Законом порядке. Дополнительно сообщаю:

Нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю (-ем) деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

В Центре занятости населения на учете не состою (-им).

Очно не учусь (-учимся).

Федеральных льгот не имею, пенсию получаю по линии ____________________________ по району.

Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка

____________________________________________________________________ _________________

Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка

____________________________________________________________________ _________________

Сведения о доходах семьи заявителя

N	Вид полученного дохода	Сумма дохода (рублей)	Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес)
1
2
3
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в

сумме ___________________ рублей, удерживаемые по

____________________________________________________________________ _________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в пользу которого производится удержание)

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально - бытовое и семейное положение:

N п/ п	Наименование документа	Количество (шт.)		Подпись в принятии документа
1	Копия паспорта заявителя
2	Справка о составе семьи
3	Копия трудовой книжки
4	Копия свидетельства о рождении ребенка
5	Копия справки МСЭ
6	Копия свидетельства о браке
7	Копия свидетельства о расторжении брака
8	Копия свидетельства об установлении отцовства
9	Справка об учебе ребенка
10	Справка о рождении (форма 24), выданная органами ЗАГСа
11	Справка одинокой матери (форма 25), выданная органами ЗАГСа
12	Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13	Справки о доходах семьи
14	Копия свидетельства о регистрации инд. предпринимателя
15	Копия документа о праве на льготы
16	Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
17	Справка из поликлиники
18	Копия свидетельства о смерти
19	Выписка из лицевого счета (домовой книги)
20	Справка из Центра занятости населения
21	Копия пенсионного страхового свидетельства
22	Копия сберкнижки (выписка)
23	СНИЛС
24	Заявление о согласии на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи

Дата подачи заявления ___________________ Подпись заявителя ______________________

	Заявление N			и документы гр.
			(рег. N заявл.)		принял
	(дата, подпись специалиста)
	проверил
		(дата, подпись специалиста)

Проинформирован о возможности назначения

____________________________________________________________________ __________________

(указать меру социальной поддержки)

в случае представления мной дополнительных документов:

1. _________________________________________________________________________ ___________

2.__________________________________________________________________ __________________

3.__________________________________________________________________ __________________

В случае назначения субсидии период очередного переоформления с _____________ по _________

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с _____________ по _________.

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) в/служащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются по истечении каждых последующих 6 месяцев.

Дата

Подпись заявителя

"Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России", "Почетный донор СССР",
имеющим место жительства в Тульской области"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество)

	Зарегистрированный (ная) по адресу
	паспорт		, выдан		,
		(серия и номер)		(дата)		(кем и когда выдан)
	(кем и когда выдан)

		(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
		(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
		(адрес представителя субъекта персональных данных)
		(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
		(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б,

на обработку с целью предоставления мне ежегодной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

	"__" ___________ 20 ___ г.
		(подпись)		(расшифровка подписи)

"Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежегодной денежной
выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России", "Почетный донор СССР",
имеющим место жительства в Тульской области"

Заявление
об изменении персональных данных

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,

корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: _______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, изменении лицевого счета, кредитной организации, желаемый способ получения ежегодной денежной выплаты-через организации федеральной почтовой связи (с указанием почтового адреса получателя ежегодной денежной выплаты) либо путем перечисления на расчетный счет получателя ежегодной денежной выплаты (с указанием реквизитов счета, открытого получателем ежегодной денежной выплаты в кредитной организации, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

- в связи с _________________________________________________________________________ ___

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Выписка из лицевого счета кредитной организации
5. Копия документа о праве на льготы
6. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества

Дата

Подпись

		Заявление зарегистрировано
		"__" ___________ 20 ___ г., N
			подпись специалиста