Приложение N 1.2. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации затрат на оплату
проезда инвалидам, страдающим почечной
недостаточностью, проходящим гемодиализ в
учреждениях здравоохранения Тульской области
вне населенного пункта постоянного проживания"

Заявление
об изменении персональных данных

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_________________________________________________________________

Паспорт: ________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения __________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________

С паспортом сверено: ____________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

В соответствии с представленными документами прошу изменить (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

данные документа, удостоверяющего личность;

фамилию, имя, отчество;

дату рождения;

адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания ;

(нужное подчеркнуть)

фамилию, имя, отчество представителя заявителя;

данные документа, удостоверяющего личность представителя заявителя;

данные документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя;

адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания

(нужное подчеркнуть) представителя заявителя;

			другие данные
				(указать, какие данные подлежат изменению)

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
5. Копия свидетельства об установлении отцовства

Дата ___________________ Подпись ________________________

Заявление зарегистрировано

"___" __________ 20__ г., N _____

подпись специалиста _____________