Приложение N 1.1. Заявление о доставке мер социальной поддержки

Приложение N 1.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации затрат на оплату
проезда инвалидам, страдающим почечной
недостаточностью, проходящим гемодиализ в
учреждениях здравоохранения Тульской области
вне населенного пункта постоянного проживания"

Заявление
о доставке мер социальной поддержки

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_________________________________________________________________

Паспорт: ________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения: _________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________________

С паспортом сверено: ____________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу с 1 ____________________ 20__ года меры социальной поддержки, предоставляемые мне в виде выплат:

____________________________________________________________________ _______

(указать виды выплат)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______,

- перечислять в _____________________________________________________________

указать наименование финансово-кредитной организации, N филиала, N отделения на мой лицевой счет

____________________________________________________________________ _______.

указать N лицевого счета

Дата ___________________ Подпись ________________________

Реквизиты банка и счета сличены, заявление

зарегистрировано "___" __________ 20__ г. N _____

подпись специалиста ________________