Приложение N 5. Решение об отказе в предоставлении государственной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата компенсации затрат на оплату
проезда инвалидам, страдающим почечной
недостаточностью, проходящим гемодиализ в
учреждениях здравоохранения Тульской области
вне населенного пункта постоянного проживания"

Куда: _______________________

_____________________________

Кому: _______________________

_____________________________

Решение
об отказе в предоставлении государственной услуги

N _____________ от ______________

Вы обратились за назначением компенсации затрат на оплату проезда инвалидам, страдающим почечной недостаточностью, проходящим гемодиализ в учреждениях здравоохранения Тульской области вне населенного пункта постоянного проживания.

Заявление о назначении компенсации затрат принято "__" _______ 20__ г.,

зарегистрировано N _______________.

По результатам рассмотрения заявления принято решение: отказать в назначении компенсации затрат на оплату проезда инвалидам, страдающим почечной недостаточностью, проходящим гемодиализ в учреждениях здравоохранения Тульской области вне населенного пункта постоянного проживания, в соответствии с (причина отказа в назначении со ссылкой на действующее законодательство).

Приложение: документы (перечень) на ____ лист.

Руководитель
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Исполнитель: (Ф.И.О.)

Телефон: _________________