Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту

Акт
обследования помещения

N ___________________________ _____________________________________________

(дата)

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и

улицы, номер дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

____________________________________________________________________ ______________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического

лица)

и составила настоящий акт обследования помещения __________________________

____________________________________________________________________ _______

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические

значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания, _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

_____________________ ________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

_____________________ ________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)