Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Предоставление информации о порядке предоставления социальных услуг в сфере социального обслуживания граждан поставщиками социальных услуг"

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги
"Предоставление информации о порядке предоставления
социальных услуг в сфере социального обслуживания граждан
поставщиками социальных услуг"

Руководителю

_________________________________________________________________

(наименование органа (учреждения), непосредственно предоставляющего

государственную услугу)

от

________________________________________________________________,

(Ф.И.О. гражданина полностью)

Заявление

Прошу предоставить информацию о порядке предоставления социальных услуг___________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование поставщика)

в форме/формах _________________________________________________________________.

(наименование формы/форм)

Информацию прошу направить на адрес ____________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на сбор, обработку (в том числе автоматизированную обработку персональных данных), хранение и передачу третьим лицам в системе информационного обмена персональных данных, указанных в настоящем Заявлении.

Согласен (на) на получение информации, в том числе о предоставлении (отказе в предоставлении) государственной услуги

_________________________________________

(письменно, электронной почтой)

	"____" _______________20__ г.
			Подпись