Приложение N 3. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации во временное пользование

Приложение N 3
к Типовому Положению
о пункте проката технических
средств реабилитации

Директору государственного

учреждения Тульской области

__________________________

от ________________________

__________________________

СНИЛС: ___________________

Паспорт

серия: ____________________

номер: ____________________

выдан:____________________

__________________________

дата выдачи: ______________

Адрес: ____________________

__________________________

Телефон: __________________

Заявление
о предоставлении технического средства
реабилитации во временное пользование

Прошу предоставить техническое средство реабилитации во временное пользование на период с " " 20 г. по " " 20 г.

____________________________________________________________________

(Наименование технического средства реабилитации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

(подпись заявителя)

<< Приложение N 2. Журнал учета выданных технических средств реабилитации		Приложение >> N 4. Заявление о предоставлении согласия на обработку персональных данных
	Содержание Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 24 июля 2018 г. N 382-осн "Об утверждении типового Положения...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.