Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на установку (замену) надмогильного сооружения (надгробия)

Приложение N 3
к порядку
предоставления мест для захоронения
(подзахоронения), регистрации установки и замены
надмогильных сооружений (надгробий) и оград на территории
кладбищ муниципального образования Веневский район

Главе администрации муниципального образования

Веневский район Ж.Ю. Исаченковой

от ________________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия, N _______________ когда выдан _________

кем выдан __________________________________________

адрес, тел.: _________________________________________

___________________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на установку (замену)
надмогильного сооружения (надгробия)

Прошу выдать разрешение на __________________________ надмогильного сооружения:

(указать установку или замену)

___________________________ размером _________________________________________,

(указать вид сооружения)

с надписью ___________________________________________________________________,

на кладбище __________________________________________________________________

(наименование кладбища)

квартал N ________________ ряд N ___________________ могила N _________________,

За достоверность сведений несу ответственность. При производстве работ по установке надмогильных сооружений обязуюсь соблюдать:

- санитарные нормы и правила;

- размеры надмогильных сооружений, которые не должны превышать размеры отведенного участка могилы.

"_____"___________20____г.______________/___________________________ _____/

(подпись) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 152-ФЗ "О персональных данных", я в целях исполнения моего обращения, в том числе при привлечении третьих лиц, даю согласие администрации муниципального образования Веневский район (далее - оператор) на обработку моих персональных данных (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных опекаемого). Настоящее согласие действует неограниченный срок и может быть отозвано мной в письменной форме, согласно п. 2 ст. 9 указанного выше закона.

"_____"___________20____г.___________________/______________________ __________/