Приложение N 5. Сводный акт приемки услуг по ликвидации несанкционированных свалок на территории муниципального образования г. Венев Веневского района

Приложение N 5
к порядку
оказания услуг по ликвидации
несанкционированных свалок
с территории муниципального
образования г. Венев Веневского района

Сводный акт
приемки услуг по ликвидации несанкционированных свалок
на территории муниципального образования г. Венев Веневского района

г. Венев "____" ______________ 20 ___

Комиссия в составе представителей:

Представитель _____________________________________________________

(должность, ФИО)

"Исполнителя" ____________________________________________________

(должность, ФИО)

составили настоящий акт о том, что в период с ________ по ________ 20 ___ с несанкционированных свалок с территории муниципального образования г. Венев Веневского района было вывезено:

N п/п	Адрес расположения	Фактический объем в м3 и тоннах	Дата вывозки
	ИТОГО

с ________ по ________ 20 ___ вывезено в объеме ________ куб.м и весом ________ тонн

Замечания: ________________________________________________________

Представитель ________________ _________ (____________________)

подпись расшифровка подписи

Исполнитель __________________ _________ (____________________)

подпись расшифровка подписи