Приложение N 1. Заявка поставщика социальных услуг на включение в реестр поставщиков социальных услуг Тульской области (о корректировке сведений, содержащихся в реестре поставщиков социальных услуг Тульской области)

Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения реестра поставщиков
социальных услуг Тульской области

Заявка
поставщика социальных услуг на включение
в реестр поставщиков социальных услуг Тульской
области (о корректировке сведений, содержащихся в реестре
поставщиков социальных услуг Тульской области)

Прошу рассмотреть вопрос о включении в реестр поставщиков социальных услуг Тульской области

____________________________________________________________________ ___________

(полное наименование организации)

____________________________________________________________________ ___________

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

____________________________________________________________________ ___________,

(основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) _________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

в соответствии с Порядком формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг Тульской области.

1. Общие сведения о поставщике социальных услуг:

Регистрационный номер учетной записи в реестре поставщиков социальных услуг Тульской области. Дата регистрации в реестре поставщиков социальных услуг Тульской области (указывается при корректировке сведений)
Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг
Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридического лица)
Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг, официальный сайт организации в сети "Интернет"
Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг
Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при наличии)*

2. Сведения о формах социального обслуживания, перечень предоставляемых (планируемых к внедрению) в организации социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг :

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг	Информация о предоставляемых (планируемых к внедрению) в организации социальных услугах по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
1.	Социальное обслуживание на дому
	социально-бытовые услуги:
	социально-медицинские услуги:
	социально-психологические услуги:
	социально-педагогические услуги:
	социально-трудовые услуги:
	социально-правовые услуги:
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
2.	В полустационарной форме социального обслуживания
	социально-бытовые услуги:
	социально-медицинские услуги:
	социально-психологические услуги:
	социально-педагогические услуги:
	социально-трудовые услуги:
	социально-правовые услуги:
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в
	том числе детей-инвалидов:
3.	В стационарной форме социального обслуживания
	социально-бытовые услуги:
	социально-медицинские услуги:
	социально-психологические услуги:
	социально-педагогические услуги:
	социально-трудовые услуги:
	социально-правовые услуги:
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
4.	Срочные социальные услуги:

3. Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест на момент подачи заявки, в том числе по формам социального обслуживания:

Форма социального обслуживания	Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг	Наличие свободных мест на момент подачи заявки, в том числе по формам социального обслуживания
Социальное обслуживание на дому
Полустационарное социальное обслуживание
Стационарное социальное обслуживание

4. Информация об условиях предоставления социальных услуг:

Доступность услуги (транспортная доступность, наличие или отсутствие очередности, доступность предоставления социальной услуги для инвалидов и других лиц с учетом ограничений их жизнедеятельности, информированность населения о видах представляемых социальных услуг)	Перечень оборудования, используемого для оказания социальных услуг

5. Информация о результатах проведенных проверок:

Сроки проведения проверки	Государственный орган, производивший проверку	Выявленные нарушения	Меры принятые по устранению нарушений

6. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние 5 лет***:

Численность обслуженных граждан (с указанием формы социального обслуживания), которым предоставлены социальные услуги	Количество оказанных услуг (с указанием видов услуг)	Сведения о ведении новых форм, видов, методов социального обслуживания

Краткое описание деятельности организации: __________________________________________

Реквизиты и банковские счета организации: ___________________________________________

Контактное лицо/лица (фамилия, имя, отчество; должность): _____________________________

Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.

Среднемесячная заработная плата, планируемая к выплате, составляет ______ рублей.

Задолженность по заработной плате отсутствует. Задолженность по налогам отсутствует.

Гарантируем, что организация ________________ не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

С момента включения в реестр поставщиков социальных услуг несу ответственность за достоверность и актуальность информации, содержащейся в этом реестре.

Обязуюсь незамедлительно сообщить в министерство труда и социальной защиты Тульской области информацию о прекращении деятельности организации.

Документы, перечисленные в пункте 10 Порядка формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг Тульской области, и Сведения о поставщике социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг Тульской области прилагаем.

Настоящим гарантирую, что вся информация, указанная в заявке, для включения организации в реестр поставщиков социальных услуг Тульской области, достоверна.

Разрешаю разместить указанные выше сведения в свободном доступе.

О принятом решении о включении (об отказе во включении) в реестр поставщиков социальных услуг прошу уведомить письмом на почтовый адрес: _______________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________________________________________ ______

(либо на электронный адрес).

Приложение: ______ листа (ов) в 1 экз.

__________________/______________/ "__" _____________

(Ф.И.О., подпись руководителя) (дата)

МП

* При осуществлении деятельности, требующей в соответствии с законодательством Российской Федерации, лицензирования.

** Информация о результатах проведенных проверок надзорными органами за

последние три года.

*** В случае включения в реестр поставщиков социальных услуг вновь созданной организации, либо организации, ранее не осуществляющей деятельности в сфере социального обслуживания, указывается информация о любой деятельности за последние 5 лет, либо то, что деятельность ранее не осуществлялась.