Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации о времени и месте театральных представлений, филармонических и эстрадных концертов и гастрольных мероприятий театров и филармоний, киносеансов, анонсы данных мероприятий

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации о времени и месте
театральных представлений, филармонических
и эстрадных концертов и гастрольных мероприятий
театров и филармоний, киносеансов,
анонсы данных мероприятий"

В Комитет по культуре, молодежной политике и спорту

администрации муниципального образования город Алексин

(или в МБУ "Культурно-досуговый центр г. Алексина"

или в ООО "Союз"

Адрес:_____________________________________

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

( почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о предоставлении информации о времени и месте театральных
представлений, филармонических и эстрадных концертов и гастрольных
мероприятий театров и филармоний, киносеансов, анонсы данных мероприятий

Прошу Вас предоставить информацию о времени и месте мероприятия (мероприятий)

____________________________________________________________________ ______________,

(указать каких: театральных представлений, филармонических и эстрадных концертов и гастрольных мероприятий театров и филармоний, киносеансов, анонсы данных мероприятий)

проводимые ______________________________

(указать дату/даты)

Информацию прошу отправить одним из следующим способом (нужное подчеркнуть):

- выслать по указанному в заявлении почтовому адресу;

- выслать по указанному в заявлении адресу электронной почты;

- получу лично в Комитете по культуре.

___________________ _______________________

Подпись Расшифровка подписи

(при направлении в электронном виде - не ставится)

"___" _____________20___г.

дата

Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте.

Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу (нужное подчеркнуть).:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте.

___________________________ ________________/____________

дата Подпись, расшифровка подписи

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

Подпись, расшифровка подписи