Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных участников общественных обсуждений

Приложение N 9
к Положению
о публичных слушаниях и
общественных обсуждениях по
градостроительным вопросам и
Правилам благоустройства территории
муниципального образования
рабочий поселок Новогуровский

Согласие
на обработку персональных данных участников общественных обсуждений

п. Новогуровский

"___"___________ 20___ г.

Субъект персональных данных,

____________________________________________________________________ _________,

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

___________________________ серия ________ N ____________ выдан ________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________, код подразделения ________________

(кем и когда)

состоящий(ая) на регистрационном учете по адресу: ________________________________

____________________________________________________________________ _________,

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

____________________________________________________________________ _________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

___________________________ серия ________ N ____________ выдан ________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________, код подразделения ________________

(кем и когда)

состоящий(ая) на регистрационном учете по адресу: ________________________________

____________________________________________________________________ _________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

____________________________________________________________________ _________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных Собранию депутатов муниципального образования рабочий поселок Новогуровский, администрации муниципального образования рабочий поселок Новогуровский, расположенных по адресу: Тульская область, Алексинский район, поселок Новогуровский, улица Центральная, дом 21 (далее - Оператор), своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку следующих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения.

3. Адрес места жительства (регистрации).

4. Паспортные данные.

Также выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов,

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных:

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться Оператором (без поручения обработки персональных данных третьему лицу) путем смешанной обработки персональных данных (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует на срок 5 лет.

В порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации, согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем письменного обращения к Оператору, получающему согласие субъекта персональных данных.

Я согласен с тем, что по моему письменному требованию уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения Оператора.

"____" _______________ 20__ г.

____________________________________________________________________ _______

(подпись и фамилия, имя, отчество прописью полностью)