Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению
администрации
муниципального образования
город Новомосковск
от 7 августа 2018 г. N 2544

Форма заявления

Регистрационный номер _____________________________ Дата внесения в САДЭД "ДЕЛО": _____________________ В администрацию муниципального образования город Новомосковск от (Ф.И.О.) ________________________________________, проживающего по адресу: __________________________, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) __________________________________________________, работающего (наименование организации) _____________, социальный статус семьи (полная, неполная, опекунская, приемная) _______________________________

заявление

Прошу выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь в период школьных каникул 20___ года на ________ смену моему ребенку __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. ребенка полностью)

"__" ________________ года рождения, учащемуся ___ класса МБОУ СОШ N _______,

проживающему по адресу: ___________________________________________________

свидетельство о рождении/паспорт ____________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Компенсацию за путевку по месту работы (службы) не получаю.

Контактные телефоны:

(рабочий) _______________________________________________

(домашний) _____________________________________________

(сотовый) _______________________________________________

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных. Я проинформирован, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Дата __________________ Личная подпись заявителя __________________

Служебные отметки:

Информация о выделении путевки доведена до сведения заявителя

"___" __________ 20__ года в ___ часов ____ минут.

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. сотрудника КМП, подпись)

Отметка о выезде/невыезде ребенка

Выехал в СОЛ _________________________________ Смена_________________________________________	Отказ от получения путевки получен "___"_________20___г в ____час._____мин.
Путевка N______________________________________	(Ф.И.О. сотрудников КМП, подписи)