Приложение N 4. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и продление срока действия
удостоверения многодетной семьи, постоянно
проживающей на территории Тульской области"

Заявление
об изменении персональных данных

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________________

Номер контактного телефона: _____________________________

Паспорт: _______________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_______________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу внести в ранее представленные персональные данные в отношении

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указываются сведения об изменения адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление меры социальной поддержки)

в связи с_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о рождении ребенка
3. Копия свидетельства о браке
4. Копия свидетельства о расторжении брака
5. Копия свидетельства об установлении отцовства

Дата __________________ Подпись ___________________

	Заявление зарегистрировано
	"__" ___________ 20 ___ г., N ______________ подпись специалиста___________________