Приложение N 2. Согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и продление срока действия
удостоверения многодетной семьи, постоянно
проживающей на территории Тульской области"

Согласие
на обработку моих персональных данных и
персональных данных моих несовершеннолетних детей

Я___________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу ___________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

	(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
		(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
		(адрес представителя субъекта персональных данных)
		(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
		(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

с целью предоставления мер социальной поддержки, гарантированных семьям с детьми,

даю согласие следующему оператору персональных данных:

Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 486,

на обработку следующего перечня моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных, прилагаемых к указанному заявлению документах.

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ____________

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)

зарегистрированного(ой) по адресу

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(номер основного документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт)

____________________________________________________________________ ____________

сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные и персональные данные моих несовершеннолетних детей будут обрабатываться как неатоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных. "" 20 г.

(подпись) (расшифровка подписи)