Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Порядку
сообщения главой Кузнецкого района Пензенской области
о получении подарка в связи с его должностным положением
или исполнением им должностных обязанностей, сдачи и оценки
подарка, реализации (выкупа) и зачисления средств, вырученных
от его реализации

                              в _________________________________________

                                  (указать наименование администрации)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                     (Ф.И.О., занимаемая должность)

                              Заявление

     Руководствуясь   статьей   575   Гражданского   кодекса   Российской

Федерации,   пунктом   7   части   3   статьи   12.1  Федерального закона

от 25.12.2008 N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", информирую  о  том,

что в отношении полученных мною на ______________________________________

                                        (наименование протокольного

                                    мероприятия, служебной командировки,

                                      другого официального мероприятия)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (известные одаряемому лицу реквизиты дарителя)

подарка (подарков):

N п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов	Стоимость в рублях(*)
1.
2.
3.
4.
		Итого:

имею намерение выкупить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (с указанием наименования подарка (подарков), которое лицо намерено

                              выкупить)

Подпись ____________________ Ф.И.О.

____________________________

"___" ______________ 20__ г.

______________________________

Примечание:

* Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка