Приложение N 1. Заявление о приеме ребенка в ДОУ

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                Заведующему _____________________________

                                              (наименование учреждения)

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заведующего)

                                Фамилия _________________________________

                                Имя _____________________________________

                                Отчество

                                (при наличии) ___________________________

                                                 (родителя (законного

                                                    представителя))

                                Проживающего по адресу: _________________

                                Контактный телефон ______________________

                                e-mail __________________________________

                                Заявление

Прошу принять моего ребенка _____________________________________________

                            (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью,

                                      дата и место рождения)

в группу ________________________________________________________________

                           (наименование учреждения)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

матери __________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

отца ____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

С  уставом   учреждения,   лицензией  на  право  ведения  образовательной

деятельности,  размещенными   на   сайте   образовательного   учреждения,

ознакомлен(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись                             (расшифровка подписи)

     Я, ________________________________________________________________,

             (ФИО (последнее - при наличии) родителя или законного

                                представителя)

паспорт ______________ выдан ___________________________________________,

        (серия, номер)                  (когда и кем выдан)

являясь         законным        представителем        несовершеннолетнего

________________________________________________________________________,

         (ФИО (последнее - при наличии) несовершеннолетнего)

св-во о рождении ______________ выдано _________________________________,

                 (серия, номер)              (когда и кем выдано)

приходящегося мне __________, зарегистрированного по адресу: ____________

________________________________________________________________________,

разрешаю ДОУ N _____, находящемуся по адресу город Пенза, улица ________,

собирать,  а  также  хранить  и обрабатывать, систематизировать, уточнять

(обновлять,  изменять),  комбинировать,  блокировать, уничтожать, а также

передавать  третьим  лицам  мои персональные данные и персональные данные

моего ребенка в целях оказания Услуги.

     Я проинформирован(а), что ДОУ N ______________ гарантирует обработку

персональных   данных   моего   ребенка   в  соответствии  с  действующим

законодательством  РФ  как неавтоматизированным, так и автоматизированным

способами.

     Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных.

     Данное согласие может быть  отозвано  в  любой   момент   по   моему

письменному заявлению.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в интересах своего несовершеннолетнего ребенка.

_________________________________________

Подпись             (расшифровка подписи)

Дата "___" __________ 20___ г.     Подпись __________________

Данная форма заявления заполняется в том случае, если образовательное учреждение в адрес Заявителя направило уведомление о возможности зачисления ребенка в образовательное учреждение, реализующее основную общеобразовательную программу дошкольного образования