Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации г. Пензы
от 23 декабря 2016 г. N 2294/1

Приложение N 1
к Порядку

                                  Акт N _________

подтверждения факта самовольно установленного временного (некапитального)

    объекта или законности его размещения на территории города Пензы

"___" ____________ 20___ г.                                      г. Пенза

Комиссия в составе ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность членов комиссии)

составила настоящий акт о том, что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес и место расположения сооружения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (данные юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина,

                                 адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен ______________, __________________________

                     (подпись)         (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

1. ___________________________

2. ___________________________

3. ___________________________

4. ___________________________

5. ___________________________

6. ___________________________

Первый заместитель главы администрации города

С.В. Волков