Приложение N 2. Заявка на получение ордера (разрешения) на осуществление земляных работ

Приложение N 2
к Правилам
предоставления разрешения на осуществление
земляных работ (при прокладке, ремонте и реконструкции
подземных инженерных сооружений и коммуникаций)
в городе Заречном Пензенской области

Заявка на получение ордера (разрешения) на осуществление земляных работ

1. Организация (физическое лицо) - заказчик _____________________________

                                                (полное наименование)

_________________________________________________________________________

     (адрес, телефон)                     (Ф.И.О. руководителя)

2. Организация (физическое лицо) - подрядчик ____________________________

                                                (полное наименование)

_________________________________________________________________________

     (адрес, телефон)                     (Ф.И.О. руководителя)

3. Цель, характер и объем _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (тип вскрываемого покрытия)               (площадь в кв.м)

4. Место проведения работ _______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сроки выполнения работ:      начало "___" ____________ 20__ г.

                                окончание "___" ____________ 20__ г.

Полное  восстановление  дорожного  покрытия   и   благоустройства   будет

произведено в срок до "___" ____________ 20__ г.

6. Сведения об ответственном за осуществление работ _____________________

                                                          (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                    (организация, должность)

_________________________________________________________________________

               (N приказа о назначении ответственного)

Ответственный за осуществление работ

________________________________________________ "___" __________ 20__ г.

М.П.               (Ф.И.О., подпись)

Руководитель организации (подрядчик)

________________________________________________ "___" __________ 20__ г.

М.П.               (Ф.И.О., подпись)

Руководитель организации (заказчик)

________________________________________________ "___" __________ 20__ г.

М.П.               (Ф.И.О., подпись)