Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ (ордер)

Приложение N 1
к Правилам
предоставления разрешения на осуществление земляных работ
(при прокладке, ремонте и реконструкции подземных инженерных
сооружений и коммуникаций) в городе Заречном Пензенской области

                               /------\

                               |      |

                               | Герб |

                               |      |

                               \------/

                             Администрация

 закрытого административно-территориального образования города Заречного

                             Пензенской области

от _______________                                      N _______________

                Разрешение на осуществление земляных работ

                             Ордер N _____

Разрешается:

Организации (физическому лицу) __________________________________________

                                   (полное наименование организации,

                                           физического лица)

_________________________________________________________________________

     (адрес, телефон)        (Ф.И.О. руководителя, физического лица)

ответственному за осуществление работ ___________________________________

                                         (Ф.И.О, занимаемая должность)

осуществление земляных работ ____________________________________________

                                   (цель, характер и объем работ)

_________________________________________________________________________

                      (место проведения работ)

с нарушением дорожного покрытия _________________________________________

                                          (площадью, в кв.м)

в соответствии с проектной документацией ________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование проектной организации, проекта и номер проекта)

Начало работ "___" _______ 20__ г. Окончание работ "___" ________ 20__ г.

Работы производить: _____________________________________________________

                          (с (без) закрытием дорожного движения)

Ордер N ___ действителен по "___" _____________ 20__ г.

Заместитель Главы

Администрации г. Заречного              ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.

Ордер N ___ продлен до "___" _____________ 20__ г.

Заместитель Главы

Администрации г. Заречного              ___________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.