Приложение N 3. Запрос

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Управлением ЗАГС Пензенской области
государственной услуги по проставлению апостиля
на официальных документах, выданных компетентными
органами Пензенской области в подтверждение фактов
государственной регистрации актов гражданского
состояния или их отсутствия

                                        Отдел учета, обработки и хранения

                                                  документов (архив ЗАГС)

                                       Управления ЗАГС Пензенской области

                                  Запрос

     Я, _________________________________________________________________

                         (полностью Ф.И.О. заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии _________ N ______ код подразделения

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "___" ____________ г. _____________________________________________

                                       (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                  (полностью адрес постоянного

_________________________________________________________________________

                 или преимущественного проживания)

_______________________________, контактный телефон _____________________

дата рождения _________________, прошу проставить апостиль на официальных

документах, подлежащих предъявлению _____________________________________

                                        (страна предъявления апостиля)

     К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Реквизиты документа	Количество экземпляров

     В  случае  отказа  в  проставлении   апостиля  прошу  выдать   отказ

в письменной форме (нужное отметить в квадрате):

     /--\                      /--\

     |  | Да                   |  | Нет

     \--/                      \--/

     Расписку о принятии документов получил(а).

     "___" _______________ г.

____________________________________________________

(подпись заявителя)     (полностью Ф.И.О. заявителя)