Приложение N 2. Форма анкеты кандидата в общественный совет при Собрании представителей города Кузнецка

Приложение N 2
к Порядку
образования общественного совета
при Собрании представителей города Кузнецка

Форма анкеты

Анкета кандидата в общественный совет при Собрании представителей города Кузнецка

N п/п	Сведения о кандидате	Графа для заполнения
1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2	Должность
3	Дата рождения
4	Место жительства
5	Контактный телефон
6	E-mail (при наличии)
7	Уровень образования, наименование образовательной организации
8	Наличие ученого звания, ученой степени
9	Трудовая деятельность за последние 5 лет
10	Общественная деятельность
11	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
12	Дополнительная информация

"____" ____________ 20____ г.          ____________/_____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)