Форма запроса сведений, подтверждающих нахождение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в трудовых отношениях с организацией (работодателем), а также адрес места нахождения организации (ее обособленного подразделения, отдельного рабочего места гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС) в населенных пунктах, включенных в перечень

Утверждена
постановлением
Правительства Пензенской области
от 20 января 2017 г. N 11-пП

Форма запроса сведений, подтверждающих нахождение гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, в трудовых отношениях с организацией (работодателем), а также адрес места нахождения организации (ее обособленного подразделения, отдельного рабочего места гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС) в населенных пунктах, включенных в перечень*

                             В __________________________________________

                                (наименование организации (работодателя)

                             от _________________________________________

                                     (наименование органа местного

                                    самоуправления, местонахождение)

Прошу в течение 3-х рабочих дней со дня получения запроса предоставить:

1. Сведения, подтверждающие нахождение гражданки(-на)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Проживающей(-щего) по адресу ___________________________________________,

                             (улица, дом, кв., наименование населенного

                                             пункта)

в трудовых отношениях с "___" ____________ года по "___" ___________ года

основание ______________________________________________________________.

2. Адрес места нахождения организации  (ее  обособленного  подразделения,

отдельного рабочего места) ______________________________________________

                                       (улица, дом, корпус)

в населенном пункте ____________________________________________________,

                             (наименование населенного пункта)

______________ ___________________________________________________________

(дата запроса)       (подпись, Ф.И.О., руководитель органа местного

                                  самоуправления)

______________________________

* который согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 08.10.2015 N 1074 "Об утверждении перечня населенных пунктов, находящихся в границах зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" относится к территории зоны с льготным социально-экономическим статусом.