Форма запроса в территориальном подразделении Министерства внутренних дел Российской Федерации по вопросам миграции сведений о регистрации гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и ребенка по месту жительства

Утверждена
постановлением
Правительства Пензенской области
от 20 января 2017 г. N 11-пП

Форма запроса в территориальном подразделении Министерства внутренних дел Российской Федерации по вопросам миграции сведений о регистрации гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, и ребенка по месту жительства

                                         В ______________________________

                                           (наименование, местонахождение

                                           территориального подразделения

                                         ________________________________

                                            Министерства внутренних дел

                                         Российской Федерации по вопросам

                                                   миграции)

                                         от _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                         самоуправления, местонахождение)

     Прошу предоставить сведения о регистрации гражданина,  подвергшегося

воздействию  радиации  вследствие   катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС,

и  ребенка  по  месту  жительства,  в  течение  3-х  рабочих  дней со дня

получения запроса:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

  (серия, номер, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Зарегистрирована(-н) по месту жительства ________________________________

                                          (улица, дом, кв., наименование

                                               населенного пункта)

с "___" ______________________________ __________________________________

                            (число месяц, год)

_________________________________________________________________________

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Свидетельство о рождении ________________________________________________

                                        (серия, номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирована(-н) по месту жительства: _______________________________

                                          (улица, дом, кв., наименование

                                               населенного пункта)

с "___" ______________________________ __________________________________

                            (число месяц, год)

_________________________________________________________________________

______________ ___________________________________________________________

(дата запроса)       (подпись, Ф.И.О., руководитель органа местного

                                  самоуправления)