Приложение. Заявка на участие в обсуждении с заинтересованными лицами и утверждении дизайн-проектов благоустройства дворовых территорий многоквартирных домов, включенных в подпрограмму "Формирование современной городской среды, благоустройство территории города Кузнецка" муниципальной программы "Благоустройство территории, охрана, воспроизводство и использование природных ресурсов в городе Кузнецке Пензенской области на 2014-2020 годы"

Приложение
к Порядку
проведения обсуждения с заинтересованными лицами
и утверждение дизайн-проекта благоустройства
дворовых территорий города Кузнецка

Заявка на участие в обсуждении с заинтересованными лицами и утверждении дизайн-проектов благоустройства дворовых территорий многоквартирных домов, включенных в подпрограмму "Формирование современной городской среды, благоустройство территории города Кузнецка" муниципальной программы "Благоустройство территории, охрана, воспроизводство и использование природных ресурсов в городе Кузнецке Пензенской области на 2014-2020 годы"

     Дата _________________

     Куда: администрация города Кузнецка: 442530, г. Кузнецк, ул. Ленина,

191, кабинет 2-13

     Наименование участника обсуждения __________________________________

_________________________________________________________________________

     Местонахождение участника обсуждения (юридический адрес  и  почтовый

адрес, место жительства) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица) _____________________________

     Паспортные данные (для физического лица) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                номер контактного телефона (факса)

     Изучив Порядок  проведения  обсуждения  с  заинтересованными  лицами

дизайн-проектов дворовых территорий многоквартирных домов  муниципального

образования город Кузнецк

_________________________________________________________________________

                   (наименование участника отбора)

в лице __________________________________________________________________

             (наименование должности и Ф.И.О., подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в обсуждении дизайн-проекта.

     Предлагаем внести изменения ________________________________________

                                  (вид работ, адрес дворовой территории

                                               МКД)

     К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

     Должность __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в   целях

рассмотрения  заявки  на  участие в обсуждении с заинтересованными лицами

и   утверждении   дизайн-проектов   благоустройства  дворовых  территорий

многоквартирных    домов,   включенных   в   подпрограмму   "Формирование

современной  городской среды, благоустройство территории города Кузнецка"

муниципальной    программы    "Благоустройство     территории,    охрана,

воспроизводство  и  использование  природных  ресурсов  в городе Кузнецке

Пензенской  области  на 2014-2020  годы"  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящих   предложениях.   Действия

с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,  обеспечение,   блокирование,   уничтожение.   Обработка

персональных   данных:    автоматизация    с    использованием    средств

вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие

действует с момента подачи данной заявки на включение дворовой территории

в подпрограмму "Формирование современной городской среды, благоустройство

территории  города  Кузнецка"  муниципальной  программы  "Благоустройство

территории,  охрана,  воспроизводство  и использование природных ресурсов

в  городе  Кузнецке  Пензенской  области  на  2014-2020  годы"  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

_________________________ ___________________________ ___________________

    (личная подпись)            (расшифровка)               (дата)