Приложение 1. Заявка на участие в обсуждении подпрограммы "Формирование современной городской среды, благоустройство территории города Кузнецка" муниципальной программы "Благоустройство территории, охрана, воспроизводство и использование природных ресурсов в городе Кузнецке Пензенской области на 2014-2020 годы"

Приложение 1
к Порядку
проведения обсуждения подпрограммы
"Формирование современной городской среды,
благоустройство территории города Кузнецка" муниципальной программы
"Благоустройство территории, охрана, воспроизводство и использование
природных ресурсов в городе Кузнецке Пензенской области
на 2014-2020 годы"

Заявка на участие в обсуждении подпрограммы "Формирование современной городской среды, благоустройство территории города Кузнецка" муниципальной программы "Благоустройство территории, охрана, воспроизводство и использование природных ресурсов в городе Кузнецке Пензенской области на 2014-2020 годы"

     Дата _________________

     Куда: администрации города Кузнецка: 442530, г. Кузнецк, ул. Ленина,

191, кабинет 2-13

     Наименование участника обсуждения __________________________________

     Местонахождение участника обсуждения (юридический адрес  и  почтовый

адрес, местожительство) _________________________________________________

     ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица) _____________________________

     Паспортные данные (для физического лица) ___________________________

_________________________________________________________________________

номер контактного телефона (факса) ______________________________________

     Изучив  Порядок   общественного   обсуждения   проекта  подпрограммы

"Формирование  современной  городской  среды,  благоустройство территории

города  Кузнецка"  муниципальной  программы "Благоустройство  территории,

охрана,  воспроизводство  и  использование  природных  ресурсов  в городе

Кузнецке Пензенской области на 2014-2020 годы" __________________________

                                                 (наименование участника

                                                        отбора)

в лице __________________________________________________________________

            (наименование должности и Ф.И.О. подписавшего заявку)

изъявляет желание участвовать в обсуждении Программы.

     Предлагаем внести изменения ________________________________________

                                  (указывается место внесения изменения

                                         и предлагаемый текст)

     К настоящей заявке прилагаются документы на ____ л.

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество подписавшего заявку)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных   данных  в   целях

рассмотрения  заявки  на  включение  дворовой территории многоквартирного

дома   в   подпрограмму   "Формирование   современной   городской  среды,

благоустройство  территории  города  Кузнецка"  муниципальной   программы

"Благоустройство  территории,  охрана,  воспроизводство  и  использование

природных  ресурсов  в  городе  Кузнецке  Пензенской области на 2014-2020

годы" в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в    настоящих  предложениях.   Действия

с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,   обеспечение,   блокирование,  уничтожение.   Обработка

персональных   данных:    автоматизация    с    использованием    средств

вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие

действует с момента подачи данной заявки на включение дворовой территории

в подпрограмму "Формирование современной городской среды, благоустройство

территории  города  Кузнецка"  муниципальной  программы  "Благоустройство

территории,  охрана,  воспроизводство  и использование природных ресурсов

в  городе  Кузнецке  Пензенской  области  на  2014-2020  годы"  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

_________________________ ___________________________ ___________________

    (личная подпись)           (расшифровка)               (дата)