Приложение N 1. Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в подпрограмму "Формирование современной городской среды, благоустройство территории города Кузнецка" муниципальной программы "Благоустройство территории, охрана, воспроизводство и использование природных ресурсов в городе Кузнецке Пензенской области на 2014-2020 годы"

Приложение N 1
к Порядку
включения дворовых территорий многоквартирных домов
в подпрограмму "Формирование современной городской среды,
благоустройство территории города Кузнецка" муниципальной
программы "Благоустройство территории, охрана, воспроизводство
и использование природных ресурсов в городе Кузнецке
Пензенской области на 2014-2020 годы"

Заявка на участие в отборе дворовых территорий многоквартирных домов для включения в подпрограмму "Формирование современной городской среды, благоустройство территории города Кузнецка" муниципальной программы "Благоустройство территории, охрана, воспроизводство и использование природных ресурсов в городе Кузнецке Пензенской области на 2014-2020 годы"

     Куда: администрация города Кузнецка: 442530, г. Кузнецк, ул. Ленина,

191, кабинет 2-13

     Прошу Вас включить дворовую территорию многоквартирного жилого дома,

расположенного по адресу: г. Кузнецк, ул. ______________________________,

д. ___________, в подпрограмму "Формирование современной городской среды,

благоустройство  территории  города  Кузнецка"  муниципальной   программы

"Благоустройство  территории,  охрана,  воспроизводство  и  использование

природных  ресурсов  в  городе  Кузнецке  Пензенской области на 2014-2020

годы",  и  выполнить  следующие  виды  работ  по благоустройству дворовой

территории (нужное подчеркнуть):

     - минимальный перечень работ (ремонт дворовых проездов,  обеспечение

освещения дворовых территорий, установка скамеек, урн);

     -   дополнительный    перечень    работ    (оборудование     детских

и  (или)   спортивных   площадок,   автомобильных   парковок,  озеленение

территорий, иные виды работ: __________________________________________).

     К настоящей заявке прилагаются документы на ___ л.:

     - копия    протокола   общего   собрания   собственников   помещений

в  многоквартирном  доме,  оформленного  в  соответствии  с  требованиями

Жилищного   кодекса  Российской  Федерации,  о  выборе способа управления

многоквартирным домом на ____ листах;

     - копия   протокола   общего   собрания   собственников    помещений

в  многоквартирном  доме,  оформленного  в  соответствии  с  требованиями

Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  об  участии в отборе дворовых

территорий   многоквартирных   домов   на   проведение  работ  по ремонту

и благоустройству дворовых территорий на ____ листах;

     - акт обследования дворовой территории многоквартирного дома на ____

листах;

     - справка от управляющей компании, товарищества собственников жилья,

жилищного  или  иного  специализированного  потребительского  кооператива

о  финансовой  дисциплине  собственников помещений в многоквартирном доме

(процент  суммарной  задолженности  по  оплате  за  содержание и  ремонт,

коммунальных ресурсов за 2016 год), в случае непосредственного управления

МКД - справка из расчетно-кассового центра (нужное подчеркнуть) на ______

листах;

     - копия кадастрового паспорта на ___ листах (при наличии);

                       Председатель совета МКД / председатель ТСЖ (ЖСК) /

               уполномоченный представитель собственников помещений в МКД

                   ______________________________________________________

                      (Ф.И.О. председателя/представителя / наименование

                                     юридического лица)

                   ______________________________________________________

                            (адрес председателя/представителя)

               Паспортные данные (для физического лица) _________________

                   ______________________________________________________

               ИНН, ОГРН, КПП (для юридического лица) ___________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                       (контактный телефон председателя/представителя)

                      ____________________________________ ______________

                      (подпись председателя/представителя)     (дата)

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных   в   целях

рассмотрения  заявки  на  включение  дворовой территории многоквартирного

дома   в   подпрограмму   "Формирование   современной   городской  среды,

благоустройство  территории  города  Кузнецка"  муниципальной   программы

"Благоустройство  территории,  охрана,  воспроизводство  и  использование

природных  ресурсов  в  городе  Кузнецке  Пензенской области на 2014-2020

годы", в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящих   предложениях.   Действия

с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,  обеспечение,   блокирование,   уничтожение.   Обработка

персональных    данных:    автоматизация    с    использованием   средств

вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие

действует с момента подачи данной заявки на включение дворовой территории

в подпрограмму "Формирование современной городской среды, благоустройство

территории  города  Кузнецка"  муниципальной  программы  "Благоустройство

территории,  охрана,  воспроизводство  и использование природных ресурсов

в городе  Кузнецке  Пензенской  области  на  2014-2020  годы",  до  моего

письменного отзыва данного согласия.

_________________________ ___________________________ ___________________

    (личная подпись)             (расшифровка)              (дата)