Приложение N 5. Заявление о согласии на использование изображения

Приложение N 5
Утверждено
постановлением
Избирательной комиссии
Пензенской области
от 31.03.2017 N 9/53-6

                              В Избирательную комиссию Пензенской области

                              адрес: г. Пенза, ул. Володарского, д. 49

                              от ________________________________________

                                           (ФИО гражданина)

                              адрес: ____________________________________

                              телефон: __________________________________

           Заявление о согласии на использование изображения

     Я, ___________________________, (ФИО гражданина) руководствуясь п. 1

ст. 152.1. Гражданского  кодекса Российской Федерации, заявляю о согласии

на безвозмездное использование Избирательной комиссией Пензенской области

своего изображения (изображения своего несовершеннолетнего ребенка ______

ФИО,   дата    рождения)    в    виде    фотографии   (видеоизображения),

направленной(го)   на  областной  конкурс  на  лучшую  творческую  работу

по  избирательному  праву,  проводимый Избирательной комиссией Пензенской

области.

     Цели   и   пределы    использования    изображения:    использование

Избирательной     комиссией      Пензенской      области      изображения

в  информационно-разъяснительной  деятельности,  в  т.ч.  воспроизведения

в  любой форме, любыми способами, в любом количестве экземпляров, в любой

материальной  форме, предоставление экземпляров неопределенному кругу лиц

и распространение любыми способами.