Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
К Порядку
отбора и выделения путевок гражданам пожилого
возраста для прохождения санаторно-курортного
лечения в муниципальном учреждении здравоохранения
"Городской санаторий-профилакторий",
утвержденному
постановлением
администрации г. Заречного
Пензенской области
от 14.04.2017 N 992

                                       Главному врачу  МУЗ  "Городской

                                       санаторий-профилакторий"

                                       от гражданина Российской Федерации

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                               (ФИО полностью)

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       Пензенская область, г. Заречный

                                       ул. ______________________________

                                       дом _____ кв. ______

                                       паспорт: серия _______ N _________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       "____" _______________ ______ года

             Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________________ серия ___________ N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ________________________

________________________________________________________________________,

                           (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

настоящим  даю  свое  согласие  МУЗ  "Городской санаторий-профилакторий",

расположенному  по адресу: Пензенская область, г. Заречный, ул. Заречная,

19, далее - Оператор, на обработку

     /--\

     |  | моих персональных данных,

     \--/

     /--\

     |  | персональных данных лица, законным  представителем  которого  я

     \--/ являюсь (далее - Представляемый): ____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                    полностью)

_________________________________________ серия ___________ N ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ________________________

________________________________________________________________________,

                            (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

а  именно  совершение  действий,  предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", содержащихся

в  настоящем  заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих

лиц,  с  учетом  требований  действующего   законодательства   Российской

Федерации, с использованием средств автоматизации.

     Согласие  дается  мною  для  целей  оказания  мне  (Представляемому)

муниципальной услуги.

     Данное согласие распространяется на  следующую  информацию  обо  мне

(о  Представляемом):  фамилия,  имя,  отчество,  год, месяц, дата и место

рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное,

социальное,   имущественное   положение,  доходы   и   иная   информация,

относящаяся  к  моей  личности  (личности  Представляемого),  необходимая

для достижения указанных выше целей (далее - Персональные данные).

     В случае если Персональные  данные  содержат  сведения  о  состоянии

здоровья,   то   я   также   даю  согласие  на  их обработку при условии,

что    обработка   таких   данных   осуществляется   в   целях   оказания

медико-социальных услуг.

     В случае если Персональные  данные  содержат  биометрические  данные

в  виде  фотографического  изображения,  то  я  также  даю согласие на их

обработку.

     Настоящее   согласие   дается   до   истечения    сроков    хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих   вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации,  после  чего   может   быть   отозвано  путем направления мною

соответствующего  письменного  уведомления  Оператору  не  менее чем за 3

(три) месяца до момента отзыва согласия.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление  любых  действий

в  отношении  Персональных   данных,   которые   необходимы  или  желаемы

для  достижения  указанных  выше  целей,  включая  без ограничения: сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача), обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу Персональных данных,

а  также  осуществление любых иных действий с моими Персональными данными

с учетом требований действующего законодательства. Обработка Персональных

данных   осуществляется   Оператором   с   применением следующих основных

способов  (но  не  ограничиваясь  ими):  хранение,  запись на электронные

носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

     Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для  достижения

указанных  выше  целей  необходимо  передать Персональные данные третьему

лицу,  передачи  Оператором  принадлежащих ему функций и полномочий иному

лицу,  Оператор  вправе  в  необходимом  объеме  частично  либо полностью

передавать  Персональные  данные  таким  третьим лицам, их агентам и иным

уполномоченным  ими  лицам.  Также   настоящим   признаю  и  подтверждаю,

что  настоящее  согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие

третьи  лица  имеют  право  на обработку Персональных данных на основании

настоящего согласия.

"____" ______________ 20__ г.                            ________________

                                                             (подпись)