Приложение N 1. Заявление о выделении путевки на санаторно-курортное лечение в муниципальном учреждении здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

Приложение N 1
К Порядку
отбора граждан пожилого возраста для прохождения
санаторно-курортного лечения в муниципальном
учреждении здравоохранения "Городской
санаторий-профилакторий",
утвержденному
постановлением
Администрации г. Заречного
Пензенской области
от 14.04.2017 N 992

                                                  Начальнику Департамента

                                        социального развития г. Заречного

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Адрес ____________________________

                                       __________________________________

                                       Тел. _____________________________

                               Заявление

   о выделении путевки на санаторно-курортное лечение в муниципальном

     учреждении здравоохранения "Городской санаторий-профилакторий"

     В  соответствии  с  решением  Собрания  представителей  г. Заречного

от  25.04.2008  N 544  "О  дополнительных   мерах  социальной   поддержки

отдельных  категорий  граждан, проживающих на территории города Заречного

Пензенской    области"    прошу    Вас    предоставить    мне     путевку

на санаторно-курортное лечение.

     Я в текущем году не пользовалась(лся) санаторно-курортным лечением.

     Даю согласие на обработку и использование моих  персональных  данных

с целью оказания мне санаторно-курортного лечения.

Приложение:

1) Справка формы N 070/у-04.

"__" _____________ 20__ г.                         ______________________

         (дата)                                      (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

              Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

Зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

Паспорт серия ____ N _____________, выдан _______________________________

_________________________________________ дата выдачи ___________________

свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие уполномоченным

сотрудникам  Департамента  социально развития города Заречного Пензенской

области,   расположенного   по   адресу:  442960, г. Заречный  Пензенской

области,  ул. Комсомольская, А2, на совершение следующих действий с моими

персональными   данными:   сбор,   запись,  систематизацию,   накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение   следующих   персональных  данных:

фамилия,   имя,   отчество;   год,  месяц,  дата  и место рождения; место

проживания  (регистрация);  семейное,   социальное  положение;   сведения

о   составе   семьи;   сведение   об  образовании;  сведение  о  трудовой

деятельности;  данные  о  трудовом  стаже;  сведение  о доходах; сведения

о  размере  денежных  выплат,  пособий,  компенсаций;  сведения о размере

платежа  за коммунальные услуги и жилье; степень родства, фамилии, имена,

отчества,  даты  рождения  близких  родственников (отца, матери, братьев,

сестер  и  детей),  а  также мужа (жены); фамилии, имена, отчества,  даты

рождения,    места    рождения   бывших   мужей    (жен);   свидетельства

о  государственной  регистрации  актов  гражданского  состояния; сведения

о состоянии здоровья; контактные телефоны.

     Согласие на обработку персональных данных  дано  в  целях  получения

меры  социальной поддержки гражданам пожилого возраста (мужчины старше 60

лет  и женщины старше 55 лет), нуждающимся в санаторно-курортном лечении,

являющимся  членами  МОО  "Совет  ветеранов"  города Заречного Пензенской

области  для  прохождения  санаторно-курортного  лечения в МУЗ "Городской

санаторий-профилакторий".

     Я ознакомлен(а) с тем, что согласие на обработку персональных данных

действует  с  даты  подписания настоящего согласия, в течение всего срока

предоставления меры социальной поддержки.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме.

"__" _____________ 20__ г.          ______________________

        (дата)                            (подпись)