Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Пензы
от 03.05.2017 N 776/2

Приложение N 3
к Порядку
формирования резерва управленческих
кадров города Пензы

Согласие на обработку персональных данных лиц, включенных в резерв управленческих кадров города Пензы

Информация о субъекте персональных данных

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество)

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

Фамилия, Имя, Отчество;

Дата рождения;

Место рождения;

Адрес регистрации и фактического проживания;

Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail);

Семейное положение;

Сведения о супруге (Фамилия, Имя, Отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая должность);

Фамилия, Имя, Отчество детей, дата рождения;

Сведения об образовании (дополнительном образовании);

Сведения о трудовой деятельности (включая работу на выборных должностях, участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях)

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

сведения о наличии судимости

фотография

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор

2. запись

3. систематизацию

4. накопление

5. хранение

6. уточнение (обновление)

7. уточнение (изменение)

8. извлечение

9. использование

10. передачу (предоставление)

11. передачу (доступ)

12. удаление

13. уничтожение

14. передачу (распространение)

персональных данных

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

способами, определяемыми Порядком формирования и использования резерва управленческих кадров города Пензы

(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

своей волей и в своем интересе администрации города Пензы, расположенной по адресу: г. Пенза, площадь Маршала Жукова, 4

с целью: формирования, использования и подготовки резерва управленческих кадров города Пензы

(цель или цели обработки персональных данных)

на срок:

нахождения меня в резерве управленческих кадров города Пензы

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу: г. Пенза, площадь Маршала Жукова, 4

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152 от 27.07.2006 "О персональных данных"

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов

("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае такого возражения)

(в случае передачи персональных данных третьим лицам)

Наименование оператора (адрес оператора), которому будут передаваться персональные данные

Информационный центр УМВД по Пензенской области (440009, г. Пенза, ул. Злобина, д. 52)

Правительство Пензенской области (440025, г. Пенза, ул. Московская, д. 75)

Главный федеральный инспектор по Пензенской области (440025, г. Пенза, ул. Московская, д. 75)

Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие субъекта персональных данных

Фамилия, Имя, Отчество;

Дата рождения;

Место рождения;

Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail);

Семейное положение;

Сведения об образовании (дополнительном образовании);

Сведения о трудовой деятельности (включая работу на выборных должностях, участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях)

Срок, в течение которого действует согласие на передачу

на срок нахождения меня в резерве управленческих кадров Пензенской области

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

Сведения о субъекте персональных данных могут быть в любое время исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных государственных органов

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных

"

"

20

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Первый заместитель главы администрации города Пензы

С.В. Волков