Приложение N 5. Форма акта проверки органом муниципального контроля соблюдения гражданами требований федеральных законов, законов Пензенской области, муниципальных правовых актов города Кузнецка в области жилищных отношений

Приложение N 5
к административному регламенту
осуществления муниципального жилищного контроля
на территории города Кузнецка

Форма

             _____________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

________________________                  "___" ________________ 20___ г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

                                          _______________________________

                                              (время составления акта)

              Акт проверки органом муниципального контроля

     соблюдения гражданами требований федеральных законов, законов

           Пензенской области, муниципальных правовых актов

             города Кузнецка в области жилищных отношений 

                            N __________

По адресу/адресам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена___________________________________________________________

                    (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. правообладателя, характеристики жилого помещения)

Дата и время проведения проверки:

"___" ___________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Общая продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля,

            ф.и.о., должность лица, проводившего проверку)

С копией постановления о проведении проверки ознакомлен(-ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (заполняется при выездной проверке;

               фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества

    (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

       экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

          об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество лиц, присутствовавших

                  при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами города Кузнецка  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием  реквизитов

выданных предписаний): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(-а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(-а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество нанимателя)

________________________________   "___" _______________________ 20___ г.

          (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                    проводившего(-их) проверку)