Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Заречного
от 24.05.2017 N 1368

"Приложение N 2
к Положению
о стипендии Главы города Заречного
в области образования, спорта и культуры

Анкета кандидата на стипендию Главы города Заречного

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место обучения _______________________________________________________

                  (наименование учебного заведения, адрес, телефон, факс)

3. Пол __________________

4. Дата рождения ____________________________________

                         (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

                               (специальность, класс)

6. Домашний адрес и телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Преподаватель  по  предмету/специальности  (тренер, наставник, педагог

дополнительного образования) ____________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

                        (почетное звание)

8.  Сведения   о   творческих   достижениях,   участии  в   региональных,

всероссийских, международных, областных конкурсах, выставках, фестивалях,

смотрах и др.

Год	Наименование	Место проведения	Награды

9. Творческая характеристика ____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"