Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к порядку и условиям
проведения областного конкурса
"Педагогический Олимп"

                                                В Организационный комитет

                                       конкурса педагогических работников

                                              образовательных организаций

                                                       Пензенской области

                                                   "Педагогический Олимп"

                             заявление.

     Прошу включить меня  в  состав  участников  конкурса  педагогических

работников образовательных организаций Пензенской области "Педагогический

Олимп" в номинации "______________________________".

     Даю  согласие   на   использование  представленных  мною  материалов

для  размещения в Банке актуальных педагогических практик, сети Интернет,

буклетах,   информационных   сборниках   и    образовательных    изданиях

с возможностью редакционной правки.

     О себе сообщаю следующее:

     1. Фамилия, имя, отчество (полностью).

     2. Адрес места жительства.

     3. Дата рождения.

     4. Образование.

     5. Стаж работы по специальности.

     6. Стаж работы в образовательном учреждении.

     7. Контактные телефоны: сотовый, домашний, рабочий.

     К заявлению прилагаю:

     -  копию  диплома   о   профессиональном   образовании,   заверенную

руководителем образовательной организации;

     - выписку   из    трудовой    книжки,    заверенную    руководителем

образовательной организации;

     - копию тарификационного листа (выписки из приказа,  подтверждающего

объем  учебной нагрузки в текущем учебном году), заверенную руководителем

образовательной организации;

     - ходатайство  профессионального   сообщества  учителей-предметников

муниципального и (или) регионального уровней;

     - аналитическую справку о профессиональной деятельности на  бумажном

и электронном носителях;

     - копию паспорта (2 экз.);

     - копию  свидетельства   о   постановке  на  учет  физического  лица

в налоговом органе на территории Российской Федерации (2 экз.);

     - копию    страхового    свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (2 экз.);

     - копию  лицевой  стороны  сберегательной  книжки (пластиковой карты

Сберегательного  банка) и реквизиты того отделения Сберегательного банка,

в котором открыт счет (2 экз.);

     - согласие на  обработку  персональных  данных  согласно  приложению

к настоящему заявлению.

                                               __________________________

                                                   (личная подпись)

                                                  __________________

                                                       (дата)