Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города
от 06.06.2017 N 1004/4

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории города Пензы"

                                        ____________ N __________________

                                          (дата)       (входящего письма)

                                        Подпись _________________________

                    Заявление N ________ от ___________

                                              (дата)

Подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего комплект документов: __

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: ________________________________ КПП: ______________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Ф.И.О., должность руководителя: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс, e-mail: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

в виде: _________________________________________________________________

(отдельно    стоящая    щитовая     конструкция,     отдельно     стоящая

призмадинамическая          конструкция,         электронный       экран,

объемно-пространственная конструкция, афишная тумба, флаговая композиция,

настенное  панно,  наземное панно, маркиза, крышная установка, кронштейн,

транспарант-перетяжка, прочие)

По адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Параметры рекламной конструкции:

высота (м) ______ ширина (м) ______ площадь одной стороны __________ кв.м

Количество сторон ____________ общая площадь всех сторон ___________ кв.м

Количество элементов ________________

Наличие подсветки (есть или нет) _______________

Вид подсветки при наличии (внутренняя или внешняя) ______________________

Рекламная информация: ___________________________________________________

Собственник или  иной законный владелец недвижимого имущества, к которому

присоединяется рекламная конструкция: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, телефон, подпись представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

Способ  прохождения  согласований  в согласующих организациях: Заявителем

или Учреждением (нужное подчеркнуть).

Со ст. 19 Федерального закона N 38 "О рекламе" ознакомлен(а)

Подпись                                        "___" ___________ 201__ г.

М.П."

Первый заместитель главы администрации г. Пензы

С.В. Волков